Nombre de la Agencia*
Nombre del Consejero*
E-mail de la Agencia*
Telefono*
Direccion*
Ciudad*
Pais*
Titulo*—Please choose an option—Sr.Sra.Srta.
Nombre*
Apellido*
Fecha de Nacimiento*
Nacionalidad*
Lengua Materna*
Telefono
E-mail*
Llegada*
Salida*
Gatos*—Please choose an option—SiNoNo Preference
Perros*—Please choose an option—SiNoNo Preference
Niños*—Please choose an option—SiNoNo Preference
Fumadores*—Please choose an option—SiNo
Programa*—Please choose an option—Estadia en Habitacion SencillaEstadia en Habitacion CompartidaEstadia con ProfesoresEstadia EjecutivaEstadia en Ranchos/GranjasApartamento Equipado
Plan de Comidas*—Please choose an option—Pension Completa (3 comidas al dia)Media Pension (Desayuno y cena)B&B ( Solo desayuno)Alojamiento (Sin comidas)
Nivel de Ingles*—Please choose an option—PrincipianteIntermedioAvanzado
Fuma usted?*—Please choose an option—SiNo
Condicion Medica (Especifique)
Alegias? (Especifique)
Restricciones Alimenticias (Especifique)
Indique sus Actividades favoritas, Hobbies e Intereses
Ciudad Destino*—Please choose an option—VancouverVictoriaMontrealOttawaCalgaryEdmontonTorontoWindsor
Nombre de la Escuela
Fecha de Inicio de Clases
Fecha de Conclusion de clases
Aerolinea
Nùmero de Vuelo
Fecha de llegada
Hora de llegada
am/pm—Please choose an option—ampm
Procedente de
Requiere que le recojan?*—Please choose an option—SiNo
Requiere que le lleven?*—Please choose an option—SiNo
Solo para solicitantes menores de 19 años*—Please choose an option—NO. Este Solicitante no requiere Custodia/ Ya se ha gestionado otro custodio para este solicitanteSI. Por favor gestionar Custodio en nombre de este solicitante
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Estad/Provincial
Pais
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